+ Wiederholung!! / A2 Modul 3 -Pflegeplanung/
Wichtige Dokumente im Intranet
-Arztbriefe
-Befunde
-Röntgenbilder
-Laboranforderungsscheine
-Formulare / CIRS-Meldungen)
-aktuelle Informationen
- Personenverzeichnisse (Mitarbeiter)
-Telefonverzeichnis ....
KURZVORTRAG : DOKUMENTATION in der Pflege
( Sehr geehrte Damen (und Herren) heute möchte ich Ihnen das Thema" Dokumentation in der Pflege " präsentieren.
Mein Vortrag besteht aus drei Teilen. Zuerst spreche ich über die Pflegedokumentation im Allgemeinen , dann beschreibe ich die wichtigsten Dokumente und zum Schluss berichte ich über die wichtigsten Regeln.
Nun beginnen wir mit dem ersten Punkt. )
Die Pflegedokumentation ist eine Dokumentensammlung. Es wird in der Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege eingesetzt. Hier finden wir alle Informationen über den Patienten.
In der Pflegedokumentation werden die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen, weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen systematisch, umfassend und möglichst lückenlos schriftlich dokumentiert.
Die Pflegedokumentation wird sowohl von den Ärzten als auch von dem Pflegepersonal geführt.
( Und jetzt gehen wir zum zweiten Teil.)
Eine umfassende Pflegedokumentation besteht aus :
das Patientenstammblatt /das Stammdatenformular wird auf der Patientenaufnahme ausgefüllt. Hier finden wir die allgemeinen Daten z.B. den Namen , den Alter , die Nationalität und die Erreichbarkeit der Angehörigen.
der Pflegeanamnesebogen und der Anamnesebericht: hier finden wir Informationen über den neuen Patienten/ Bewohner . Es gibt viele Themen , wie Essgewohnheiten , Kommunikation oder sich bewegen , Hobbys usw. /ABEDL /
der Biografiebogen wird nur in einer Pflegeeinrichtung geführt. Hier können Informationen über die Lebensgeschichte des Patienten lesen.
Der Anordnungsnachweis der Ärzte und der Leistungsnachweis des Pflegepersonals dokumentiert die Informationen über Medikation und medizinische Maßnahmen von Ärzte und gibt Infos, was von den Pflegern gemacht wurde.
die Pflegeplanung ist ein sehr wichtiges Dokument im Pflegeheim oder für die mobile Pflegedienste. /Im Krankenhaus wird keine Pflegeplanung zusammengestellt! / Hier können wir uns über die Pflegeprobleme des Patienten informieren. Es sind Probleme genannt, wie Dekubitus, Austrocknen oder Mobilisation. Die Pflegeressourcen bieten eine Möglichkeit, die Pflegemaßnahmen zu planen. Solche Quellen sind zB. :"Der Patient ist selbstständig, er kann alleine essen, er ist gern aktiv." Die Fern- und Nahziele werden ausgewählt und nach ihrer Prioritäten aufgelistet. Solche sind zB. "NZ: der Patient soll täglich 1,5 l Flüssigkeit trinken. FZ: der Patient soll täglich 2 l Flüssigkeit selbstständig trinken." Die Pflegemaßnahmen sind die Tätigkeiten der Pflegekräfte. Die Pfleger motivieren und informieren den Patienten und achten auf den Heilprozess.
Der Pflegebericht ist ein Fachtext mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen. Hier werden Informationen über den Zustand der Patienten festgehalten. /Der Pflegebericht und der Pflegeberichtbogen werden bei der Übergabe verwendet.
Zusatzblätter: Schmerzerfassung, Wunddokumentation, Diät, Fieberkurve, Trinkprotokoll usw.
- zB. Die Kurve / die Patientenkurve zeigt uns die Vitalzeichen. Hier werden die Vitalwerte von Blutdruck, Puls, Körpertemperatur, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung geführt.
(Zum Schluss möchte ich noch die wichtigsten Regeln erläutern. )
Da die Pflegedokumentation immer überprüft wird, soll man auf die wichtigsten Regeln achten:
Zeitnahe Dokumentation
Stift benutzen(Kugelschreiber) /keine Tinte, kein Bleistift erlaubt !
Angabe von Datum und Uhrzeit und das Handzeichen sind obligatorisch.
Wertfreie und möglichst objektive Formulierungen sind wichtig.
die Eintragung soll "kurz und knapp" und genau formuliert werden
es muss deutlich werden, was die Pflegekraft gemacht hat / welche Pflegemaßnahmen
Leserliches Durchstreichen bei fehlerhaftem Eintrag (Das Durchgestrichene muss noch zu lesen sein)
Nachträgliche Änderungen, Überkleben von Sätzen, Verwendung von Tipp-Ex, Ausradierungen, etc. können als Urkundenfälschung gewertet werden.
Grundsätzlich gilt die Regel "Nicht dokumentiert, nicht gemacht."
(Nun habe ich alle drei Teile meines Kurzvortrags zum Thema Dokumentation erläutert und bin am Ende meines Vortrages gekommen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.)
AUFNAHME - ÜBERLEITUNG - ENTLASSUNG
1. AUFNAHME : Wenn ein neuer Patient zu uns auf die Station kommt, dann müssen wir ihn aufnehmen.
Dazu gehören ein Aufnahmegespräch und viele Unterlagen (Dokumente). Es gibt einen Aufnahmebericht, Stammblatt, Angehörigen-Fragebogen, Wunddokumentation usw.
Diese Dokumente enthalten die Wichtige Informationen über den Patienten.
In den ersten 24 Stunden müssen wir sehr viel erledigen, z.B. Labor-Untersuchungen, Sturzrisikoeinschätzung...
Wenn wir die Wunddokumentation später machen, das bedeutet, dass die Wunde bei uns entstanden ist.
Aus diesen Dokumenten können wir die pflegerische Maßnahmen feststellen.
2. ÜBERLEITUNG ( áthelyezés) Ein Überleitungsbogen wird ausgefüllt, wenn ein Patient in eine andere Einrichtung verlegt /überleitet/ wird.
Dieser Bogen beinhaltet mehrere Dokumente und die wichtigsten Daten über den Patienten: Diagnosen,
Medikamente, Ernährungsform, Allergien und Unverträglichkeiten, allgemeine Pflegemaßnahmen, welche Hilfsmittel benötigt werden und wobei er ggf. Hilfe braucht.
3. ENTLASSUNG : Wenn ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, müssen wir das vorbereiten.
Wir müssen den Patienten , die Angehörigen und bei Bedarf den Hausarzt informieren und Informationen über den Zustand und Bedürfnisse geben, wie z.B Medikamente, Diät, Hilfsmittel
Wir müssen Anleitungsgespräch mit den Patienten und Angehörigen führen und es dokumentieren.
In unserer Klinik muss man den Sozialdienst anrufen, wenn der Patient sich nicht versorgen kann, oder wenn zu Hause umgebaut werden muss.
Am Tag der Entlassung händigt der behandelnde Arzt dem Patienten einen sogenannten Arztbrief oder Entlassungsbrief aus.
Im Entlassungsbrief sollten folgende Daten angegeben sein:
Aufnahmegrund & Datum
Dokumentierter Verlauf des Aufenthaltes
Erfolgte Untersuchungen und Behandlungen
Medikamente & Medikationsplan, evtl. nötige Ernährungsumstellung, medizinische Geräte (Rollstühle, Krücken, Beatmungsgeräte bei Lungenerkrankungen)
Liste mit eventuellen Komplikationen, bei deren Auftreten denen ein Notarzt kontaktiert werden muss
Empfehlungen für die Zeit nach der Entlassung
Termine für Nachsorgeuntersuchungen
Falls Sie eine Krankschreibung für Ihren Arbeitgeber benötigen, kann Ihnen der behandelnde Arzt eine Liegebescheinigung ausstellen
Das Entlassungsmanagement erledigt diese Prozedur und den Transport. Sie suchen -wenn es nötig ist- Pflegeeinrichtungen, sprechen mit Sanitätshäusern und mit der Krankenkasse . Sie arbeiten eng mit den Angehörigen zusammen.
Wenn es zu Hause umgebaut werden muss ( z.B. Badarmatueren,Badewannelifter) wird es zum Teil von der Krankenkasse übernommen.
+ FRAGEN:
- Was denken Sie darüber, dass die Pflegekräfte so viel Zeit mit der Dokumentation verbringen?
-Wie wirkt sich die Digitalisierung auf die Arbeit von älteren Pflegekräften aus, die vielleicht nicht so gut mit digitalen Medien umgehen können?
-Auf welche Probleme können Sie dabei stoßen und können auch Nachteile für Sie entstehen?
Hausaufgabe /Seite 79.5 EINTRAGUNG im Pflegebericht
Redemittel :
Frau L. gab an, nicht schlafen zu können. Macht sich nach eigener Angaben Sorgen um ihre Gesundheit. Erhielt auf eigenen Wunsch ein Glas heiße Milch mit Honig, schlief daraufhin sofort ein.
Herr S. äußerte den Wunsch im Bett liegen bleiben zu wollen. Er klagte über Schwäche und Müdigkeit. Körperpflege statt im Bad, im Bett durchgeführt. Seine Tochter benachrichtigt.
Herr T. klagte über Übelkeit und starke Bauchschmerzen. Hat 3-mal erbrochen. Ist jetzt nach eigener Aussage beschwerdefrei. Bett neu bezogen.
Frau D. reagierte enttäuscht auf die Nachricht ,dass heute kein Hundebesuchsdienst kommt.
Zeigte aber Interesse an Spaziergang mit Frau Z.
Frau Z. informiert.
PFLEGEDIAGNOSEN nach PESR-Struktur
P= das Problem / das Risiko für
E= Einflussfaktoren =Ursachen
S= Symptome / Beobachtungen
R= Ressourcen
das Problem/das Risiko beschreiben
Frau/Herr leidet an .... / leidet unter ...
Frau/Herr neigt zu ... (Unterzuckerung/Überzuckerung)
Beim Herrn Z. / Bei Frau Y besteht das Risiko für ...
DURCHFALL /Diarrhoe /Diarrhö
Wann spricht man von Durchfall
Von Durchfall spricht man, wenn jemand innerhalb von 24 Stunden mindestens dreimal sehr weichen oder flüssigen Stuhlgang hat. Durchfall wird oft von Bauchschmerzen, -krämpfen und Blähungen begleitet.
Wer Durchfall hat, verliert Flüssigkeit und Elektrolyte. Deshalb ist es das Wichtigste, diesen Verlust auszugleichen. Schwindel und Kreislaufprobleme können darauf hinweisen, dass der Körper zu viel Flüssigkeit und Salze (Elektrolyte) verloren hat.
Es gibt einige Hausmittel, die bei Durchfall helfen können: Trinken Sie viel: Am besten wählen Sie Wasser, ungesüßten Kräutertee oder Brühe.
Eine Wärmflasche oder ein warmes Körnerkissen beruhigt die Verdauung.
Schonen Sie sich – der Körper hat genügend mit der Bekämpfung von Krankheitserregern zu tun, falls sie den Durchfall ausgelöst haben.
Achten Sie auf eine gute Hygiene – waschen sie sich regelmäßig und gründlich die Hände.
Manchmal ist eine Elektrolytlösung hilfreich, um den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt wieder in Balance zu bringen. ein Rezept zum Selbermachen funktioniert so: 1 Liter Mineralwasser (abgekocht oder gekauft)
1 Tasse Orangensaft
4 Teelöffel Zucker
¾ Teelöffel Salz
Allgemein gelten folgende Ernährungstipps: Essen Sie Schonkost, solange der Durchfall andauert. Geeignet sind zum Beispiel Reis, Kartoffeln, Bananen, Äpfel mit Schale, Zwieback, Haferflocken, Tee (Schwarzer Tee, Fenchel- und Kamillentee) oder Brühe.
Verzichten Sie auf Kaffee, Säfte, stark zuckerhaltige Limonaden und Alkohol
Konsumieren Sie auch keine Zitrusfrüchte, etwa Orangen, Mandarinen, Grapefruits oder Pomelos.
Essen Sie keine scharfen oder fettigen Speisen
Haben Sie genügend Zeit für Ihre Patienten?
- Wie viele Patienten musst de versorgen?
-Wie viel Zeit hast du für einen Patienten?
- Welche Tätigkeiten musst du bei den Patienten durchführen?
-Wie ist die Teamarbeit? Wie wird die Arbeit verteilt? Wer macht was?
-Haben die Patienten/Bewohner extra Wünsche?
-Was musst du dokumentieren? /Wie lange brauchst du dafür?/
-Was magst du lieber? Frühdienst /Spätdienst?
-Wo arbeitest du lieber? Krankenhaus /Pflegeheim?
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